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Come guarire la medicina

Come guarire la medicina.

Riproponiamo la conferenza Ted tenuta da Atula Gawande a marzo 2012 sulla necessaria riorganizzazione della medicina e sull’importanza del lavoro di squadra.

Sotto il filmato, potete leggere la trascrizione in italiano dell’intera conferenza.

Ho iniziato a scrivere e fare ricerca come tirocinante in chirurgia, come qualcuno che era ben lontano dal diventare esperto in qualcosa. La domanda logica che mi sono posto a quel punto è stata: come divento bravo in quello che vorrei fare? Domanda che poi è diventata: come facciamo tutti noi ad essere bravi in quello che vogliamo fare?

È già molto difficile sviluppare le proprie capacità e assorbire tutte le nozioni che occorre apprendere, per qualsiasi professione si voglia intraprendere. Io dovevo pensare a come tagliare e ricucire, ma anche a come scegliere la persona giusta per la sala operatoria. Ed è mentre affrontavo queste difficoltà che ho cominciato a chiedermi cosa significa essere bravo.

Negli ultimi anni abbiamo capito che ci trovavamo nella peggiore crisi di tutta la medicina, a causa di qualcosa a cui di solito non si pensa quando si è dottori e si cerca solo il bene delle persone, ossia il costo della sanità pubblica. Non c’è oggi una nazione al mondo che non si chieda se ci si possa permettere ciò che fanno i dottori. La lotta politica che abbiamo sviluppato si è incentrata sulla questione se sia il governo a rappresentare il problema, o piuttosto le compagnie d’assicurazione. La risposta è sì e no; è più profonda di tutto questo.

L’origine dei nostri guai è essenzialmente la complessità che ci ha portato la scienza. Per farvelo capire meglio, vi porterò indietro di un paio di generazioni. Al tempo in cui Lewis Thomas scriveva nel suo libro “La scienza più giovane”. Lewis Thomas era un medico-scrittore, uno dei miei preferiti. E scrisse questo libro per spiegare, tra le altre cose, cosa significasse essere un medico internista del Boston City Hospital nell’anno precedente la scoperta della penicillina, il 1937. Un tempo in cui la medicina costava poco ma non era affatto efficace. Se eri ricoverato in ospedale, stavi meglio solo perché trovavi calore, cibo, rifugio, e forse un po’ di compassione umana da parte di un’infermiera. I dottori e la medicina non facevano affatto la differenza. Ma, come spiegava nel libro, questo non impediva ai dottori di essere freneticamente occupati durante i turni.

Youngest science

Quello che cercavano di fare era capire se il malato avesse una delle diagnosi per cui loro erano in grado di intervenire. E ce n’era qualcuna. Ad esempio, se avevi una polmonite lobare potevano somministrarti un antisiero, un’iniezione di anticorpi della rabbia per il batterio streptococco – se il medico l’aveva riportato in cartella correttamente. Per un problema cardiaco di congestione acuta ti avrebbero prelevato una pinta di sangue aprendoti una vena del braccio, e poi dato una preparazione di foglie crude di digitalina, e infine ti avrebbero messo sotto una tenda a ossigeno. Con un caso di primi sintomi di paralisi, se foste stati molto bravi a fare domande personali, avreste potuto capire se la paralisi fosse una conseguenza della sifilide, nel qual caso avreste somministrato quest’intruglio di mercurio e arsenico — sempre che una dose eccessiva non avesse stroncato il paziente. A parte questo, un medico non poteva fare molto di più.

incisione ospedale

Questo succedeva all’alba della strutturazione della medicina — cosa significava essere bravi nel fare il proprio lavoro e come volevamo costruire la medicina del futuro. Erano i tempi in cui tutto quello che potevi conoscere ce l’avevi in testa, ed eri in grado di metterlo in pratica. Bastava un taccuino per le prescrizioni, un’infermiera, un ospedale in cui passare la convalescenza, magari qualche semplice strumento, per poter fare tutto. Si ricomponeva la frattura, si prelevava il sangue, lo si centrifugava, si osservava al microscopio, si metteva in coltura, si iniettava l’antisiero. Una vita da artigiano.

Di fatto si è costruito il tutto su una cultura e un insieme di valori che affermavano che per essere bravi occorreva osare, essere coraggiosi, indipendenti e autosufficienti. Il valore più alto era l’autonomia.

Un paio di generazioni dopo, ai nostri giorni, il mondo sembra completamente diverso. Abbiamo trovato cure per quasi tutte le decine di migliaia di patologie che possono affliggere le persone. Non possiamo guarire tutti. Non possiamo garantire che tutti vivranno una vita lunga e sana. Ma lo possiamo rendere realistico per i più.

Ma di cosa c’è bisogno? Bene, abbiamo definito fino ad oggi 4.000 procedure mediche e chirurgiche. Abbiamo prodotto 6.000 medicine che oggi si possono prescrivere. E stiamo cercando di estendere questa capacità, di città in città, a tutte le persone — nel nostro paese e in tutto il mondo. E siamo arrivati al punto di capire che, come dottori, non possiamo sapere proprio tutto. Non possiamo fare tutto da soli.

C’è stato uno studio che stabiliva di quanti clinici ci fosse bisogno per assistere un malato al suo ingresso in ospedale, numero che cambiava con il passare degli anni. Negli anni ’70 bastavano solo due clinici a tempo pieno. Ovvero, praticamente un’infermiera a tempo pieno e un po’ di tempo del medico, il quale veniva a controllarvi più o meno una volta al giorno. Verso fine secolo si è raggiunto il numero di più di 15 clinici per paziente ospedaliero: specialisti, fisioterapisti, infermiere.

Oggi siamo tutti specializzati, anche i medici per le cure primarie. Ad ognuno è affidato un pezzettino della cura. Rimanere attaccati alla struttura costruita sul coraggio, l’indipendenza e l’autosufficienza dei vari professionisti, porta al disastro. Abbiamo istruito, assunto e gratificato le persone perché agissero come cowboy solitari. Ma è di squadre coordinate che abbiamo bisogno per i pazienti.

Ce lo dicono i fatti: il 40% dei nostri pazienti con problemi alle coronarie, nelle nostre comunità, riceve cure incomplete o inadatte. Il 60 per cento dei nostri pazienti con asma o ictus riceve cure incomplete o inadatte. Due milioni di persone arrivano in ospedale e contraggono un’infezione che prima non avevano, solo perché qualcuno ha dimenticato di seguire le pratiche basilari di igiene. La nostra esperienza di persone che si ammalano e che hanno bisogno dell’aiuto degli altri ci dice che abbiamo dei clinici meravigliosi che possiamo trasformare in persone che lavorano sodo, altamente qualificate e molto scaltre, che abbiamo accesso a tecnologie sofisticatissime che ci danno grandi speranze, ma a cui non si ricorre in modo sistematico dall’inizio alla fine per garantire il successo.

C’è un altro motivo per cui abbiamo bisogno di squadre coordinate, ed è il costo incontrollabile del sistema sanitario. Ora noi che apparteniamo alla medicina, credo, siamo sconcertati dal problema dei costi. Vogliamo dire: “È così che si deve fare. È questo che è necessario per la medicina”. Quando si passa da un mondo in cui si cura l’artrite con l’aspirina, che in genere non serviva a niente, ad uno in cui, se si è ridotti piuttosto male, si possono eseguire sostituzioni dell’anca, della rotula, che garantiscono anni, e forse decenni, di vita normale, un cambiamento enorme, beh, deve sorprenderci che quell’impianto da 40.000 dollari che rimpiazza l’aspirina da 10 centesimi sia più costoso? È così che vanno le cose.

Ma penso che stiamo ignorando alcuni fatti che ci indicano cosa è possibile fare. Dopo aver letto i dati sui risultati derivanti dall’aumentare del grado di complessità, abbiamo scoperto che i trattamenti più costosi non costituiscono necessariamente la cura migliore. E viceversa, la cura migliore spesso risulta essere anche la meno costosa — con minori complicazioni, le persone diventano più efficienti nel loro operare. Questo vuol dire che c’è ancora speranza. Perché, se per avere i risultati migliori ci fosse bisogno delle cure più costose disponibili nel paese o nel mondo, allora dovremmo provvedere a razionare ciò che stiamo per togliere dal sistema sanitario nazionale (Medicare). Sarebbe l’unica scelta possibile.

Ma se guardiamo alle eccezioni positive — le cure che ottengono i risultati migliori al costo più basso —troviamo che i casi gestiti come sistema sono quelli col più alto tasso di successi. Voglio dire che hanno trovato il modo di prendere tutti i vari pezzetti, tutte le diverse componenti, e utilizzarli nel loro insieme. Non basta disporre di componenti eccellenti, eppure in medicina siamo sempre stati ossessionati dalle componenti. Vogliamo i farmaci migliori, le migliori tecnologie, i migliori specialisti, ma non pensiamo troppo a come raccordare il tutto. In verità abbiamo una pessima strategia organizzativa.

C’è un famoso esperimento che illustra proprio questo aspetto, che dice: che ne dite di costruire un’automobile usando solo i componenti migliori? Allora mettereste i freni della Porsche, il motore della Ferrari, la carrozzeria di una Volvo e il telaio di una BMW. E che viene fuori una volta finito? Una costosa accozzaglia di pezzi che non vi porta da nessuna parte. Quello che a volte accade in medicina. Non è un sistema.

Comunque sia, in un sistema, quando si cominciano a unire le varie parti, capite che si deve disporre di alcune abilità per forgiarlo in un certo modo. La prima abilità è quella di saper riconoscere un successo e un fallimento. Se siete degli specialisti, non saprete con esattezza quale sarà il risultato finale. Per farlo dovete davvero interessarvi ai dati, per quanto la cosa suoni poco attraente.

Uno dei miei colleghi fa il chirurgo al Cedar Rapids, nell’Iowa, e si è posto la domanda di quante TAC venissero eseguite nella comunità di Cedar Rapids. Voleva saperlo perché aveva letto dei rapporti governativi, rapporti della stampa e articoli di giornale che dicevano che si eseguivano troppe TAC. Non i suoi pazienti. Perciò si è fatto la domanda: “Quante ne abbiamo fatte?” e cominciò a raccogliere i dati. Ci mise tre mesi. Nessuno si era posto la domanda prima, nella sua comunità. E scoprì che, per le 300.000 persone della sua comunità, l’anno precedente si erano eseguite 52.000 TAC. Avevano trovato un problema.

Il che ci porta alla seconda caratteristica che un sistema deve possedere. Abilità numero uno, individuare le aree problematiche. Abilità numero due, trovare la soluzione adatta. Io mi sono interessato alla questione quando il mio team fu contattato dall’Organizzazione Mondiale della Salute per dare una mano in un progetto teso a ridurre le morti da sala operatoria. Mentre la quantità di interventi chirurgici è cresciuta in tutto il mondo, la sicurezza della chirurgia non aveva fatto progressi. Ora il nostro modo abituale per affrontare problemi del genere è tenere più corsi di aggiornamento, specializzare sempre di più le persone, o introdurre nuove tecnologie.

Bene, non esistono professionisti più specializzati e meglio addestrati del personale di chirurgia. Eppure assistiamo a livelli eccessivi di decessi, di lesioni permanenti, che potrebbero essere evitati. Allora abbiamo analizzato l’operato di altre industrie ad alto rischio. Abbiamo guardato ai cantieri dei grattacieli, al mondo dell’aviazione, e abbiamo scoperto che hanno tecnologia, che addestrano il personale, e poi hanno un’altra cosa: le liste di controllo (checklist). Non mi sarei mai aspettato di dover impiegare un bel po’ del mio tempo di chirurgo ad Harvard a preoccuparmi di checklist. Eppure, abbiamo scoperto che erano questi gli strumenti per migliorare l’operato degli esperti. Era venuto ad aiutarci l’ingegnere capo per la sicurezza della Boeing.

Potevamo creare una checklist per la chirurgia? Non per le categorie meno coinvolte, ma per tutti coloro che facevano parte della filiera, l’intera squadra di chirurgia, chirurghi compresi. Quello che ci hanno insegnato era che sviluppare una checklist per aiutare le persone a gestire le complessità, di fatto implica delle difficoltà maggiori di quelle che pensavo. Bisogna pensare a cose tipo i punti di pausa. Occorre identificare i momenti nel processo che ci permettono di rilevare un problema prima che diventi un pericolo, e fare qualcosa per risolverlo. Bisogna capire che questa è come una checklist di pre-decollo. E poi ci si deve concentrare sui fattori cruciali. Le liste dell’aviazione, come questa per un aereo monoelica, non ci dicono come pilotare l’aereo, ma ci ricordano gli elementi chiave che verrebbero dimenticati o saltati se non si ricorresse a una lista.

checklist decollo

E così l’abbiamo fatta. Abbiamo creato una lista da 2 minuti con 19 articoli per le équipe chirurgiche. Abbiamo creato i punti pausa immediatamente prima della somministrazione dell’anestesia, prima che venga messa mano al bisturi, prima che il paziente lasci la sala operatoria. Ci sono cose che sembrano meno importanti — accertarsi che venga dato l’antibiotico entro il tempo previsto, perché così si riduce il tasso di infezione della metà — e anche cose interessanti, perché non esistono ricette per una cosa complicata come la chirurgia. Mentre invece si può creare una ricetta per come preparare un’équipe per le situazioni impreviste. Avevamo dei punti, come accertarsi che tutte le persone in sala si presentassero per nome all’inizio della giornata, perché capita che ci sia una mezza dozzina di persone che si ritrovano per caso in squadra per la prima volta, il giorno dell’operazione.

Abbiamo introdotto la nostra checklist in otto ospedali in tutto il mondo, volutamente in posti come la Tanzania rurale e l’Università di Washington a Seattle. Abbiamo saputo che dopo aver adottato la checklist il tasso di complicazioni scendeva del 35 per cento. Diminuiva in tutti gli ospedali in cui era stata introdotta. Il tasso di mortalità diminuiva del 47 per cento. Meglio di una medicina.

E questo ci porta all’abilità numero tre, la capacità di mettere in pratica tutto ciò, far sì che tutti i propri colleghi si impegnino nel seguire le checklist. E ci vuole del tempo. Non è ancora la norma in chirurgia — per non parlare delle checklist per il reparto maternità ed altre aree. Si incontra una forte resistenza, perché usare questi strumenti ci obbliga a constatare che non facciamo sistema, ci obbliga a comportarci secondo altri valori. Usare una checklist comporta abbracciare valori diversi da quelli a cui siamo abituati, come umiltà, disciplina, lavoro di squadra. Ossia l’opposto di quello che ci hanno insegnato: indipendenza, autosufficienza, autonomia.

A proposito, una volta ho incontrato un vero cowboy. Gli ho chiesto come fosse gestire un migliaio di capi di bestiame per centinaia di chilometri. Come ci riuscite? E lui mi disse: “Ci sono cowboy posizionati in punti ben precisi attorno alla mandria”. Comunicano tra loro elettronicamente tutto il tempo, e seguono protocolli e liste per tutto quello che devono fare — dal brutto tempo a emergenze o vaccinazioni del bestiame. Anche i cowboy lavorano in team, adesso. E mi sembrava fosse giunto il momento che anche noi seguissimo questa strada.

Far funzionare i sistemi è il grande compito della mia generazione di medici e scienziati. Ma andrei oltre e affermerei che far funzionare un sistema, che si parli di sanità, di educazione, di cambiamento climatico, di uscita dalla povertà, è il grande obiettivo di tutta la nostra generazione. In ogni campo la conoscenza è cresciuta in modo esponenziale, alzando il livello di complessità, introducendo delle specializzazioni. E siamo arrivati a un punto in cui non possiamo far altro che riconoscere, nonostante il nostro individualismo, che la complessità, affinché sia gestita bene, richiede lavoro di gruppo. Tutti noi abbiamo bisogno di squadre coordinate.

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