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La conoscenza in campo medico. Un aspetto controverso della realtà.

Nella formazione dei medici è ormai appurato che, nel giro di pochi anni, molte delle nozioni da loro apprese dovrebbero essere non solo riconsiderate ma spesso modificate profondamente.

Il personale sanitario necessita di un continuo aggiornamento. Le continue modificazioni delle “linee guida” creano un notevole sconcerto nei pazienti. In un recente numero della rivista New Scientist si affronta questa problematica e a si riportano alcune delle indicazioni terapeutiche che nel tempo hanno subito profonde modifiche: per esempio il divieto di mangiare arachidi, lo screening di alcuni tumori, ecc.

L’articolo inizia riportando il caso di una paziente con un’allergia alle arachidi preoccupata che questa allergia potesse ripresentarsi anche nei figli. Per questo il suo medico le aveva consigliato di non mangiare questi frutti durante la gravidanza o l’allattamento e di osservare lo stesso divieto per i figli fino all’età dei 3 anni.

allergia-arachide

Questa indicazione, inserita nelle linee guida dell’American Academy of Pediatric del 2000, fu completamente modificata nelle linee guida del 2008. Nel frattempo, un ampio studio aveva dimostrato che la regolare esposizione alle arachidi, a partire dai 4 mesi di età, riduce il rischio delle conseguenti allergie di circa l’80%. La paziente, non essendo a conoscenza delle nuove direttive, aveva cresciuto i bambini esattamente negli anni in cui era cambiato l’indirizzo delle linee guida e aveva imparato sulla propria pelle l’importanza del mancato aggiornamento, dopo aver ricoverato in urgenza al Pronto Soccorso uno dei bambini per una grave allergia alle arachidi.

Il caso dell’allergia alle arachidi non è un caso unico. In campo medico questi “ribaltoni” avvengono frequentemente.

In un’analisi recente di numerosi articoli pubblicati in una rivista medica nel corso di 10 anni sono stati identificati ben 146 casi di protocolli terapeutici che hanno subito modifiche significative.

È evidente che il problema non riguarda il semplice aggiornamento di alcune direttive mediche ma interessa molte pratiche, ormai diventate di routine, che col tempo si sono dimostrate inefficaci.

Spesso questo ribaltamento avviene prima che il paziente possa venire a conoscenza degli eventuali rischi come nel caso clinico riportato sopra.

Si sente parlare continuamente della medicina basata sull’evidenza. Di conseguenza i pazienti pensano che i consigli dei medici siano il risultato di una serie di test rigorosi ma la verità è spesso differente.

Recentemente abbiamo osservato importanti modifiche di molte delle procedure terapeutiche che riguardano settori come la dieta e l’alimentazione o tecniche più specifiche come l’inserimento di stent per le arteriopatie in pazienti con problematiche cardiache.

stent

Abbiamo osservato cambi di rotta significativi per quanto riguarda gli screening di alcuni tumori.

Per i pazienti non è un problema da sottovalutare. Negli anni ’90, per esempio, si consigliava alle donne che entravano in menopausa una terapia ormonale sostitutiva. La direttiva venne emanata prima che si venisse a conoscenza del rischio di problemi cardiaci, di ictus e di tumori al seno connessi alla terapia. Naturalmente molte di queste donne anni dopo, colpite da neoplasia della mammella, si sono chieste quanto questa terapia ormonale abbia potuto influire sulla comparsa della malattia.

ending medical reversal

Il Dottor Adam Cifu dell’Università di Chicago, ha pubblicato nel 2015 un libro intitolato “Ending Medical Reversal” (“Metter fine ai ‘ribaltoni’ medici”), dove si affronta il problema di tutti quei trattamenti che, effettuati su molti pazienti, si sono dimostrati nel tempo inefficaci.

Com’è possibile che questo avvenga ?

Per quanto riguarda l’allergia alle arachidi negli anni ‘90, si era osservato un continuo aumento di questa patologia sia negli USA che in Gran Bretagna. L’ipotesi di base era che le proteine di questo frutto che provocavano l’allergia, se presenti nell’alimentazione dei bambini troppo piccoli, prima che la mucosa intestinale fosse matura, penetrando nel sangue formassero anticorpi che successivamente avrebbero attaccato tutti i cibi contenenti queste proteine. Tale ipotesi presumeva che queste proteine, in quanto allergeni, influenzassero il sistema immunitario poiché si era osservato che nei Paesi dove l’alimentazione con arachidi era limitata si riducevano i casi di allergia. Quindi il consiglio di evitare che bambini molto piccoli venissero a contatto con questi allergeni aveva una sua logica.

Attualmente l’ipotesi appena descritta sembra non essere confermata, anzi sembrerebbe che l’indicazione opposta sia assolutamente valida, cioè esporre il sistema immunitario immaturo alle proteine delle arachidi sembra diminuire di molto la possibilità di sviluppare questa allergia.

Come sostiene il Dottor Cifu, i corsi di medicina prevedono la preparazione dei medici su come funziona il nostro organismo e le eventuali malattie che possono colpirci. In questa formazione si cerca di apprendere tutte le nozioni che dovrebbero permettere il sano funzionamento del nostro organismo e quindi le eventuali direttive che dovrebbero servire a preservare la salute, ma che nella realtà non siamo mai sicuri che siano efficaci.

Non è una preoccupazione da poco: in un’analisi pubblicata da BMJ Clinical Evidence, su 3000 pratiche mediche più comuni circa la metà sono risultate di efficacia non dimostrata, circa il 3% è risultata del tutto inefficace o pericolosa. Soltanto un terzo di queste pratiche risultava essere efficace o apparentemente efficace.

Come sostiene il Dottor David Jones, Professore di Storia della medicina alla Harvard University, quando compaiono risultati promettenti di nuove terapie, molte persone si entusiasmano e tendono a provarle subito. Ciò è abbastanza comprensibile, soprattutto per pazienti che in genere sono poco soddisfatti dei trattamenti esistenti, e riguarda soprattutto le sperimentazioni cliniche che promettono inizialmente ottimi risultati e che spingono le persone a ricorrere a terapie innovative o a trattamenti che sembrano migliori.

Questo problema esiste tutte le volte che si crea entusiasmo, nonostante gli studi innovativi riguardino solo un piccolo numero di pazienti e necessitino di essere convalidati nel tempo.

Ovviamente è molto difficile convincere le persone a cambiare idea su un trattamento che per anni è stato considerato valido. Questo, per esempio, è il caso del trattamento chiamato di vertebroplastica che comporta l’iniezione di un cemento biocompatibile nelle vertebre fratturate ed è ampiamente utilizzato nelle persone che presentano fratture spinali dovute ad osteoporosi.

Malgrado le sperimentazioni randomizzate abbiano dimostrato che questo intervento specialistico non offre risultati migliori rispetto al placebo, la suddetta procedura viene ancora utilizzata nei migliori ospedali, come per esempio al Massachusetts General Hospital.

Come sostiene il Dottor Ted Kaptchuk della Harvard Medical School, una volta che un trattamento è stato classificato come cura standard, esso tende a persistere, Ciò non significa che i medici ignorano l’evidenza. Più semplicemente, essi prescrivono quello che la formazione che hanno ricevuto ha presentato loro come efficace.

Evitare che procedimenti medici non testati in modo corretto diventino la cura standard è molto complesso poiché per i ricercatori è più semplice e veloce prendere in considerazione solo i risultati positivi iniziali e sottovalutare le conseguenze finali.

Un altro esempio riguarda i pazienti con diabete di tipo 2, per i quali per anni è stato considerato opportuno somministrare farmaci o consigli dietetici per mantenere l’emoglobina glicata al di sotto del 7%. Questo consiglio si basava sui risultati di un grande studio che evidenziava che i pazienti con un livello di emoglobina glicata simile ai pazienti normali (quindi meno di 7) avevano una sopravvivenza di vita migliore. Un successivo studio del 2008, effettuato alla McMaste University nell’Ontario in Canada dal Dottor H. Geirnstein ha evidenziato, al contrario, che i pazienti che cercano di mantenere il livello di emoglobina glicata sotto questa soglia presentano un rischio di morte maggiore.

Se volete approfondire questo argomento, in un altro articolo potete leggere 10 esempi di cosiddetti “ribaltoni” importanti osservati in campo medico negli ultimi decenni.

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